Accouchement : accouchement difficile
Garantir une intervention opportune pour prévenir les complications
L'arrêt du travail, également connu sous le nom de dystocie, est une cause majeure de décès. maternelle et la morbidité et la mortalité périnatales. On estime qu'elle touche 3 à 6 % des femmes en travail dans les pays en développement, l'incidence la plus élevée étant observée en Afrique et en Asie.
On parle de travail obstrué lorsque le travail ne progresse pas malgré des contractions utérines adéquates, en raison d'un obstacle physique ou mécanique empêchant le travail de progresser. bébé de descendre dans le canal de naissance.
- Disproportion céphalo-pelvienne (DPC) : La cause la plus fréquente est que la tête du fœtus est trop grosse pour passer à travers le bassin maternel. La DPC peut souvent être diagnostiquée à partir de la 37e semaine de gestation.
- Présentations fœtales anormales : Comme la présentation du front, de l'épaule ou de la face (avec le menton tourné vers l'arrière), ou la présentation de la tête par le siège.
- Anomalies fœtales : Inclut l'hydrocéphalie, la macrosomie ou les jumeaux verrouillés.
- Anomalies de l'appareil reproducteur maternel : Telles que des tumeurs pelviennes, une sténose cervicale ou vaginale, ou un périnée trop serré.
- Causes rares : Comprend les cicatrices dues aux mutilations génitales féminines (MGF).
S'il n'est pas identifié et pris en charge à temps, le travail obstrué peut entraîner des complications graves telles que la rupture de l'utérus, hémorragie post-partum, puerpérale septicémieLes symptômes les plus fréquents sont les suivants : la diarrhée, la fistule obstétricale, la détresse fœtale, les lésions nerveuses (par exemple, le pied tombant) et même le décès de la mère ou du nouveau-né.
Cependant, ces complications sont largement évitables grâce à un diagnostic rapide et à une prise en charge appropriée.
Quels sont les avantages de la prise en charge du travail obstrué ?
Prévient les complications maternelles
Réduit le risque de complications potentiellement mortelles telles que la rupture utérine et l'hémorragie post-partum.
Réduit la mortalité périnatale
Peut réduire considérablement le nombre de mort-nés et de décès néonatals liés à un accouchement difficile.
Préserve la fertilité future
Éviter les complications telles que la rupture utérine et les infections permet de préserver la santé reproductive et de conserver la capacité de concevoir à l'avenir.
Réduit le recours à la chirurgie d'urgence
Cela peut permettre de réduire le recours aux césariennes d'urgence, qui comportent des risques plus élevés et nécessitent davantage de ressources.
Améliore les résultats chez les nouveau-nés
Cela garantit une meilleure oxygénation et réduit le risque de lésions à la naissance, ce qui permet d'avoir des nouveau-nés en meilleure santé.
Renforce les systèmes de santé
La mise en place de protocoles de prise en charge des accouchements difficiles renforce la capacité globale des établissements à gérer les urgences obstétricales.
Signes et symptômes
Histoire et présentation clinique
- Travail prolongé, souvent sans progression
- Contractions utérines fréquentes et fortes
- Rupture des membranes
Examen général : Signes de détresse maternelle
- Épuisement extrême
- Température élevée (≥38°C)
- Pouls rapide
- Indicateurs de déshydratation : langue sèche et lèvres craquelées
Examen abdominal : Utérus
- L'utérus est dur et sensible
- Contractions fortes et continues sans relaxation (contractions tétaniques)
- Présence d'un anneau de rétraction ascendant (anneau de Bandl) - visible ou palpable comme un sillon oblique à travers l'abdomen.
Examen abdominal : FÅ“tus
- Difficulté à palper les parties du fœtus
- Rythme cardiaque fœtal anormal, indiquant une détresse fœtale due à un flux sanguin utéro-placentaire compromis.
Examen vaginal
- Vulve oedémateuse
- Le vagin est sec et chaud
- Le col de l'utérus est partiellement ou totalement dilaté, oedématié et peut être suspendu.
- Rupture des membranes
- La partie qui se présente est haute, non engagée ou impactée dans le bassin.
- Si la tête est présentée, on observe un moulage excessif et un grand capuchon.
- La cause sous-jacente de l'obstruction peut être identifiée
Diagnostic différentiel
- Anneau de constriction
- Vessie pleine
- Fibrome du fond de l'utérus (myome)
Méthode de mise en œuvre
La prise en charge efficace du travail obstrué commence par un dépistage précoce
L'identification rapide d'un travail obstrué est cruciale et dépend d'une surveillance étroite et continue à l'aide d'un appareil d'imagerie médicale. partographe ou un outil de surveillance du travail. Les prestataires doivent suivre la dilatation du col, la descente du fœtus, ainsi que la fréquence, la durée et la force des contractions utérines. Un signe clé d'obstruction possible est lorsque la dilatation du col traverse les lignes d'alerte et d'action sur le partographe, en particulier si des contractions fortes sont présentes mais que le travail ne progresse pas.
1. Identifier rapidement les signes de danger
Il est essentiel de reconnaître rapidement le travail obstrué. Il faut être attentif aux signes et symptômes suivants :
- Progression lente ou nulle de la dilatation cervicale pendant le travail actif.
- Arrêt de la descente du fœtus.
- Contractions utérines fortes et fréquentes sans progression du travail.
- Signes d'épuisement ou de détresse de la mère.
- Gonflement de la vulve.
- Moulage de la tête du fœtus.
- Rupture des membranes avec liquide amniotique teinté de méconium.
2. Procéder à une anamnèse et à un examen complets
Effectuer une évaluation complète pour déterminer la cause et l'étendue de l'obstruction :
- Procéder à un examen approfondi des antécédents de la mère afin d'identifier les facteurs de risque.
- Effectuer un examen abdominal pour évaluer :
- Sensibilité et tonicité de l'utérus.
- Couche, position et présentation du fœtus.
- Présence d'un anneau de Bandl ou d'autres signes d'obstruction.
- Effectuer un examen vaginal pour évaluer :
- Degré de dilatation et d'effacement du col de l'utérus.
- Station et engagement de la partie présentatrice.
- Formation de capuchons ou moulage excessif.
- Adéquation du bassin et anomalies des tissus mous.
Une fois le travail obstrué diagnostiqué
L'arrêt du travail est une urgence médicale. Des mesures immédiates doivent être prises pour éviter des complications potentiellement mortelles pour la mère et le bébé. Une prise en charge rapide et appropriée est essentielle pour garantir les meilleurs résultats possibles.
1. Constituer l'équipe
Veiller à ce que toutes les le personnel sont disponibles pour soutenir la gestion des urgences. Il s'agit notamment de
- Un assistant pour aider aux procédures.
- Un anesthésiste, si une intervention chirurgicale est nécessaire.
- Un pédiatre ou un prestataire compétent en matière de réanimation des nouveau-nés.
Des rôles clairs et une coordination rapide sont essentiels.
2. Stabiliser la mère
- Insérez une ligne IV à large diamètre (16-18G) et commencez la réanimation liquidienne avec du Ringer lactate ou du sérum physiologique.
- Insérer une sonde de Foley si possible ; sinon, envisager une sonde suprapubienne pour soulager la distension de la vessie.
- Administrer des antibiotiques à large spectre si les membranes ont été rompues pendant une période prolongée ou si une infection est suspectée.
3. Se préparer à l'orientation immédiate
Si l'établissement est un centre de soins obstétricaux et néonatals d'urgence de base (BEmONC) :
- Organiser un transfert urgent vers un centre de soins obstétricaux et néonatals d'urgence complets (CEmONC).
- Stabiliser la mère et surveiller les signes vitaux pendant le transport.
- Veiller à ce que la documentation soit correcte et communiquer clairement avec l'établissement destinataire.
4. Déterminer et mettre en œuvre l'intervention appropriée
- Si le fœtus est vivant et viable, procéder à une césarienne.
- Si le fœtus n'est pas viable ou si la césarienne n'est pas possible, il faut envisager un accouchement vaginal assisté (par exemple, symphysiotomie, épisiotomie, aspiration) en fonction de la situation et des compétences disponibles.
5. Surveiller et gérer les complications
- Surveiller attentivement l'hémorragie du post-partum et la prendre en charge conformément au protocole.
- Effectuer un examen au spéculum pour vérifier l'absence de déchirures périnéales ou de nécrose tissulaire.
6. Communiquer et documenter
- Tenir la mère et son compagnon de naissance informés à chaque étape, en utilisant un langage calme et rassurant.
- Obtenir le consentement éclairé pour toutes les procédures.
- Documenter toutes les constatations, les décisions et les mesures prises - – y compris les horodatages - – dans le dossier du patient.
Prévention de la fistule obstétricale après un travail obstrué
- Encouragez la consommation de 4 à 5 litres de liquide par jour pour favoriser la guérison.
- Conserver la sonde de Foley pendant 14 jours, puis réévaluer :
- S'il n'y a pas de fistule, retirez le cathéter.
- Pour les fistules ≤ 4 cm, poursuivre la prise en charge conservatrice avec le cathéter pendant au moins 4 à 6 semaines, en vérifiant chaque semaine que la fistule est fermée.
- Si la fistule mesure plus de 4 cm, persiste depuis plus de 3 mois ou ne s'améliore pas, il convient de procéder à une réparation chirurgicale.
Indicateurs clés
- Taux de létalité pour le travail obstrué.
- Proportion d'utilisation appropriée du partographe pour le travail et l'accouchement.
- Proportion d'établissements de santé disposant de toutes les fonctions de signalisation pour les soins obstétriques d'urgence.
- Proportion de femmes souffrant de fistules obstétricales.
- Proportion de travailleurs de la santé formés à l'utilisation du partographe.
- Proportion de travailleurs de la santé formés sur le travail prolongé et le travail obstrué.
- Proportion d'enfants mort-nés à la suite d'un accouchement prolongé et obstrué.
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Conseils
- Utiliser le partographe de manière cohérente et correcte pour suivre l'évolution du travail et détecter rapidement les déviations.
- Assurer la formation continue et le mentorat de l'ensemble du personnel chargé du travail et de l'accouchement, en veillant à ce qu'il soit en mesure de reconnaître et de prendre en charge le travail obstrué à l'aide de protocoles normalisés.
- Maintenir une communication claire, concise et coordonnée entre tous les membres de l'équipe de soins de santé afin de permettre une action en temps utile.
- Garantir des soins de maternité respectueux pour chaque femme en promouvant la dignité, l'empathie et le consentement éclairé tout au long du processus de travail et d'accouchement.
- Mettre en place et maintenir des systèmes complets d'orientation vers des centres de soins intensifs de plus haut niveau pour le transfert en temps voulu des femmes chez qui l'on soupçonne un travail obstrué.
- Promouvoir des soins prénatals de qualité d'identifier les femmes présentant un risque accru de travail obstrué et de permettre une intervention précoce et une planification de la préparation à l'accouchement.
- Veiller à ce que des ressources adéquates et des fournitures essentielles soient disponibles, et élaborer des plans d'urgence pour pallier les lacunes en matière d'approvisionnement et les situations d'urgence.
- Renforcer l'éducation et l'engagement des communautés pour les sensibiliser aux risques d'un travail obstrué et à l'importance d'une prise en charge rapide.
Défis
- Reconnaissance tardive ou surveillance inadéquate peut conduire à un diagnostic manqué ou tardif du travail obstrué.
- Ressources limitées - notamment les pénuries de personnel de santé qualifié, d'équipements essentiels et de produits sanguins - peuvent entraver une réponse rapide et efficace.
- Délais d'orientation en raison d'une mauvaise infrastructure routière, d'un manque d'ambulances ou de coûts de transport élevés, peut empêcher les femmes d'atteindre les établissements disposant d'une capacité chirurgicale.
- Croyances culturelles et traditionnelles peuvent décourager la prise en charge précoce en établissement ou encourager des pratiques néfastes qui retardent l'intervention appropriée.
- Obstacles à la communicationLes différences de langue ou le manque de clarté de la communication entre le prestataire et le patient, par exemple, peuvent entraîner des malentendus et des soins sous-optimaux.
 Ressources clés
- Boîte à outils de suivi et d'évaluation pour l'extension des soins obstétriques et néonatals d'urgence (SONU) au Kenya. MEASURE Évaluation PIMA 2017
- Incidence, causes et résultats materno-fœtaux du travail obstrué en Éthiopie : étude systématique et méta-analyse. Santé reproductive 2021
- Travail obstrué. Directives médicales. Médecins Sans Frontières
- Prise en charge de l'accouchement prolongé et obstrué. OMS ET ICM 2008
- Prévention de l'accouchement prolongé et obstrué. EngenderHealth ; Fistula Care ; USAID ; IntraHealth 2008