Suivi prénatal : troubles hypertensifs pendant la grossesse
Gérer les risques d'hypertension artérielle chez la mère
Les troubles hypertensifs de la grossesse sont l'une des principales causes de mortalité maternelle évitable. Ces troubles peuvent entraîner de graves complications pour la mère et le fœtus, notamment prématuré Le risque est particulièrement élevé dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire où l'accès à des soins adéquats en temps voulu est limité. Le risque est particulièrement élevé dans les pays à faibles et moyens revenus où l'accès à des soins adéquats en temps voulu est limité.
Les troubles hypertensifs de la grossesse sont classés en plusieurs catégories :
- Hypertension chronique : Hypertension diagnostiquée avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation.
- Hypertension gestationnelle : Hypertension d'apparition récente (≥140/90 mmHg) sans protéinurie après 20 semaines de gestation.
- Pré-éclampsie : Hypertension d'apparition récente, après 20 semaines de gestation, accompagnée d'une protéinurie et/ou de signes d'atteinte systémique (par exemple, dysfonctionnement hépatique, thrombocytopénie, insuffisance rénale ou symptômes neurologiques).
- Éclampsie : Affection potentiellement mortelle caractérisée par l'apparition de crises tonico-cloniques généralisées chez une femme souffrant de pré-éclampsie et ne pouvant être attribuées à d'autres causes.
La pré-éclampsie et l'éclampsie sont parmi les principales causes directes de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales et nécessitent une intervention urgente pour prévenir des complications graves telles que l'accident vasculaire cérébral, l'œdème pulmonaire, l'insuffisance rénale, l'accouchement prématuré, le retard de croissance intra-utérin et la mort. La physiopathologie de la pré-éclampsie est complexe et n'est pas entièrement comprise, mais on pense qu'elle implique une placentation anormale entraînant un dysfonctionnement endothélial systémique et une inflammation. La détection précoce, la prise en charge efficace et l'orientation opportune des femmes souffrant de troubles hypertensifs pendant la grossesse sont cruciales.
Quels sont les avantages de la prise en charge des troubles hypertensifs pendant la grossesse ?
- Réduit considérablement le risque de décès maternel et fœtal.
- Prévient la progression de l'hypertension légère vers la pré-éclampsie et l'éclampsie sévères.
- Améliore l'issue de l'accouchement grâce à une intervention rapide.
- Améliore la la qualité des soins prénatals, accouchementet postnatal soins.
- Réduit les complications de santé à long terme pour les mères, telles que les maladies rénales et cardiovasculaires.
Signes et symptômes
Parmi les les troubles hypertensifs pendant la grossesse sont :
- Pré-éclampsie sans caractéristiques graves
- Pré-éclampsie avec caractéristiques sévères
- Éclampsie
La pré-éclampsie sans caractéristiques graves se caractérise par une tension artérielle élevée, avec une valeur systolique de 140 mmHg ou plus (mais inférieure à 160 mmHg) et une valeur diastolique de 90 mmHg ou plus (mais inférieure à 110 mmHg). La présence de protéines dans les urines est typiquement mesurée par 300 mg ou plus sur 24 heures, un rapport protéines/créatinine de 0,3 ou plus, ou une lecture de la bandelette urinaire de 2+. Les personnes touchées peuvent souffrir de maux de tête légers ou intermittents, d'un gonflement des mains ou des pieds, d'une prise de poids soudaine due à la rétention d'eau et d'une fatigue ou d'un malaise général. Bien que les symptômes soient moins graves, une surveillance étroite est essentielle pour prévenir la progression de la maladie.
Lorsque la pré-éclampsie évolue vers des caractéristiques sévères, cela indique un stade plus critique de la maladie nécessitant une prise en charge urgente. La tension artérielle augmente de manière significative, avec des valeurs systoliques de 160 mmHg ou plus et des valeurs diastoliques de 110 mmHg ou plus. Les femmes peuvent souffrir de maux de tête persistants, de troubles visuels tels que des flous ou des scotomes, et de douleurs dans le quadrant supérieur droit ou la région épigastrique. Parmi les autres signes, citons une croissance fœtale réduite (retard de croissance intra-utérin), un faible niveau de liquide amniotique (oligohydramnios) et une diminution de la production d'urine (oligurie de moins de 500 ml en 24 heures). Dans certains cas, un œdème pulmonaire peut également se produire. Ces symptômes indiquent un risque accru de complications maternelles et fœtales et nécessitent une évaluation et une intervention immédiates.
Les résultats de laboratoire suivants confirment le diagnostic de pré-éclampsie avec caractéristiques sévères et aident à évaluer l'étendue de l'atteinte des organes :
- Protéinurie égale ou supérieure à 3 grammes par collecte d'urine de 24 heures ou l'équivalent sur une bandelette urinaire.
- Fonction rénale compromise, indiquée par un taux de créatinine sérique supérieur à 1,2 mg/dL
- Faible numération plaquettaire (thrombocytopénie) avec des taux inférieurs à 150 000/mm³.
- Taux de Lactate Déshydrogénase (LDH) supérieur ou égal à 600 UI
- Augmentation des enzymes hépatiques, en particulier des taux de transaminases sériques (ALT, AST).
Les complications de la pré-éclampsie présentant des caractéristiques graves peuvent mettre en danger la vie de la mère et du fœtus. Ces complications résultent souvent d'une atteinte de plusieurs organes et nécessitent une prise en charge médicale urgente.
- Éclampsie: L'apparition de crises d'épilepsie chez une femme atteinte de pré-éclampsie.
- Le syndrome de HELLP: Le syndrome HELLP est associé à une mortalité et une morbidité maternelles élevées, avec des risques tels que la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), l'hématome ou la rupture du foie, l'insuffisance hépatique et l'insuffisance rénale. Cette pathologie grave comprend :
- Hémolyse: Preuve d'anémie avec des globules rouges fragmentés sur un film sanguin.
- >Enzymes hépatiques élevées: Indiquant un dysfonctionnement du foie (transaminases plus de deux fois supérieures à la normale).
- Faible taux de plaquettes: Une numération plaquettaire inférieure à 150 000/mm³.
- Hémorragie cérébrale: Saignement dans le cerveau dû à une pression artérielle très élevée.
- Syndrome d'encéphalopathie réversible postérieure (PRES): Trouble neurologique entraînant des maux de tête, de la confusion, des crises d'épilepsie et des changements de vision.
- Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible: Une cause rare de maux de tête sévères dus à un rétrécissement des vaisseaux sanguins du cerveau.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) et compromis fœtal: La réduction du flux sanguin vers le fœtus peut nuire à sa croissance et à son bien-être.
- Insuffisance rénale: Insuffisance rénale nécessitant des soins de soutien.
- Décollement placentaire: Séparation prématurée du placenta de la paroi utérine, entraînant un risque grave pour la mère et l'enfant.
Méthode de mise en œuvre
1. Assurer des soins prénatals de routine et de qualité
Veiller à ce que la tension artérielle et les protéines urinaires soient contrôlées à chaque visite prénatale. Éduquer la mère sur les signes de danger et être vigilant à l'égard de tout signe ou symptôme évoquant une pré-éclampsie.
2. Identifier et surveiller les personnes à haut risque
Identifier les personnes présentant un risque plus élevé de développer une pré-éclampsie au début de la grossesse (par exemple, celles qui ont des antécédents de pré-éclampsie, de grossesses multiples, d'hypertension préexistante, de diabète). Assurer un suivi et une surveillance étroite de ces personnes.
3. Diagnostiquer la pré-éclampsie
Respecter des critères diagnostiques clairs pour la pré-éclampsie, y compris une technique précise de mesure de la pression artérielle et une évaluation appropriée de la protéinurie et de l'atteinte d'autres organes.
4. Suivi et évaluation de la mise en œuvre des G-ANC
Déterminer la gravité de la pré-éclampsie (légère, grave) sur la base des mesures de la pression artérielle et de la présence de signes et de symptômes de dysfonctionnement des organes. Cela permet d'orienter le plan de prise en charge.
5. Instaurer un traitement approprié et opportun en fonction de la gravité de la maladie
- Administrer des médicaments antihypertenseurs pour contrôler l'hypertension artérielle et prévenir les complications telles que les accidents vasculaires cérébraux.
- Utiliser le sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement des crises d'épilepsie. Veiller au strict respect des protocoles de chargement et de maintien des doses et surveiller la toxicité du magnésium (par exemple, perte de réflexes, dépression respiratoire). Le gluconate de calcium doit être immédiatement disponible comme antidote.
- Surveiller attentivement l'apport et la sortie de liquide afin d'éviter une surcharge liquidienne, en particulier en cas de pré-éclampsie sévère.
- Évaluer régulièrement le bien-être du fœtus à l'aide de méthodes telles que les tests de non-stress (NST) ou les profils biophysiques (BPP).
- Prévoir de livrer le bébé/placenta : La décision concernant le moment et la manière d'accoucher dépend de la gravité de la pré-éclampsie, de l'âge gestationnel et du bien-être du fœtus. Dans les cas graves, l'accouchement peut être nécessaire même s'il est prématuré.
6. Surveillance pendant la période postnatale
Continuer à surveiller la tension artérielle et d'autres symptômes dans l'hôpital. post-partum car la pré-éclampsie peut parfois s'aggraver ou même se développer après l'accouchement. Informez la femme des signes d'alerte potentiels et du moment où elle doit consulter un médecin.
7. Référer en cas de besoin
Établir des voies claires pour l'orientation vers des niveaux de soins plus élevés en cas de besoin, notamment en cas de pré-éclampsie ou d'éclampsie sévère. Assurer des transferts sûrs et en temps voulu.
Plan de gestion
| Mesures prévues dans le plan de gestion |
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1. Stabilisation
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2. Maîtrise des crises
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3. Prise en charge de la tension artérielle
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4. Livraison
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5. Soins postnatals
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Indicateurs clés
- Taux de létalité dû à la pré-éclampsie et à l'éclampsie.
- Taux de quasi-mortalité due à la pré-éclampsie et à l'éclampsie.
- Taux d'accouchement prématuré chez les femmes souffrant de pré-éclampsie et d'éclampsie.
- Taux d'incidence de l'éclampsie.
- Délai entre l'identification de la pré-éclampsie sévère et l'accouchement.
- Connaissance et respect des directives par le personnel de santé.
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Conseils
- Renforcement des capacités : Maintenir une formation et un renforcement des capacités cohérents et de qualité pour les travailleurs de la santé. Organiser régulièrement des exercices et des simulations au sein de la maternité ou du service d'accouchement afin de s'assurer que le personnel de santé est au fait de la prise en charge de la pré-éclampsie et de l'éclampsie.
- Sécurité des matières premières : Veiller à ce que les médicaments d'urgence soient bien stockés et disponibles en cas d'urgence.
- Communication : Maintenir une communication claire et ouverte avec la personne enceinte et sa famille, en expliquant la maladie, le plan de prise en charge et les risques potentiels. Répondez à leurs préoccupations et à leurs questions.
- Documentation : Documenter avec précision toutes les évaluations, interventions et observations, y compris les prises de tension artérielle, les médicaments administrés et les résultats de la surveillance fœtale.
- Collaboration efficace : Travailler avec d'autres professionnels de la santé, notamment les sages-femmes, les infirmières, les obstétriciens et les anesthésistes, afin de fournir des soins complets.
Défis
- Ressources limitées : Dans certains contextes, l'accès aux médicaments essentiels (comme le sulfate de magnésium), à l'équipement de surveillance et au personnel qualifié peut être limité.
- Présentation tardive : Certaines femmes enceintes peuvent se présenter tardivement aux soins prénatals, ce qui complique la détection précoce. La sensibilisation et l'éducation de la communauté peuvent contribuer à résoudre ce problème.
- Respect des lignes directrices : Il peut être difficile de garantir le respect des protocoles par l'ensemble du personnel de santé. Une formation, une supervision et des audits réguliers peuvent y contribuer.
- Délais d'orientation : Les retards dans le transfert des patients vers des niveaux de soins plus élevés peuvent avoir un impact négatif sur les résultats. Il est essentiel de rationaliser les processus d'orientation.
